דלג לתוכן העמוד
סגור תפריט
חיפוש באתר
חפש
לעמוד הפייסבוק שלנו
לעמוד האינסטגרם שלנו
לעמוד היוטיוב שלנו
צור איתנו קשר באמצעות וואטסאפ
חיפוש באתר
חפש
סגור
חיפוש
לעמוד הפייסבוק שלנו
לעמוד האינסטגרם שלנו
לעמוד היוטיוב שלנו
צור איתנו קשר באמצעות וואטסאפ
תפריט
דף הבית
טופס הסכמה למסירת פרטים
טופס הסכמה למסירת פרטים
המידע שהוזן בטופס נשמר
|
מידע נוסף
יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה
טופס זה מולא באופן חלקי
בעבר
.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן
לא
פרטי המאשר
שם פרטי
(חובה)
שדה חובה
שם משפחה
(חובה)
שדה חובה
מספר נייד
(חובה)
שדה חובה
אמצעי זיהוי
(חובה)
שדה חובה
מספר תעודת זהות
מספר דרכון
מספר תעודת זהות
מספר דרכון
שם הרחוב
(חובה)
שדה חובה
בחר/י
אביהו לוי מדינה
אהובה עוזרי
אהוד מנור
אוסישקין
אופיר
אורט ישראל
אחד העם
אילת
אימבר
אלמליח
אלתרמן
אנילביץ
אסירי ציון
אצ"ל
ארזים
אריק אינשטיין
ארלוזורוב
אש שלום
אתרוג
בורוכוב
בזל
ביאליק
ביל"ו
בית וגן
בכר ניסים
בלפור
בן יוסף שלמה
בר אילן
בר יהודה
ברדיצ'ב אבא
ברנר
ברץ
גאולים
גבעתי
גולומב
גוש עציון
גלנטי
גנוסר
גנם מתתיהו
גנרל קניג פייר
ד"ר כהן משה
ד"ר ניר נחום
דב דויטש
דב דויטש
דגניה
דוגית
דוד המלך
דולפין
דליה
דניאל
דנין יחזקאל
דקר
דרך אילון
דרך בן גוריון
דרך מנחם בגין
האדמו"ר מבאבוב
האורגים
הבנים
הבריגדה
הגבורים
הגבעות
הגדוד העברי
הגלבוע
הגליל
הגלעד
הגפן
הדדי ציון שאול
הדקל
ההגנה
ההסתדרות
הוז דב
הולצברג שמחה
הזית
החלוצים
החרושת
החשמונאים
החשמל
הים
הכרמל
הל"א
הלפר
המיסדים
המלאכה
המעפילים
המשוררת רחל
הנביאים
העמדות
העמל
העמק
העצמון
הפועל
הפטמן
הפלדה
הפלמ"ח
הפריגטה
הצורפים
הצנחנים
הצפירה
הקוממיות
הראשונים
הרב אביעד
הרב בר שאול
הרב גביזון
הרב הרצוג
הרב לוזון
הרב לוי
הרב מימון
הרב ניסנבוים יצחק
הרב עוזיאל
הרב צבי יהודה
הרב קוק
הרב קוקיס
הרותם
הרצל
הרשת
השבטים
השומרון
השומרים
השלושה
השקמה
השר ברזילי
השר פנקס
השר שפירא
התבור
התותחנים
התחיה
ויצמן
וישינגרד ישראל
וישינגרד ישראל
ז'בוטינסקי
זמנהוף
זרובבל
חי"ש
חלמית
חלפון
חצור
טבנקין
טרומפלדור
טשרניחובסקי
יהודה הלוי
יהורם גאון
יוחנן הסנדלר
יוסי בנאי
יוסף הנשיא
יורדי הים
יורם טהרלב
יטבתה
יפה ירקוני
יצחק נפחא
יצחק שדה
יקואל מנחם
יקינטון
ירושלים
ירקוני
ישראל בן ציון
כ"ט בנובמבר
כביש גבול חולון
כהן אלי
כובשי החרמון
כנור דוד
כנרת
כצנלסון ברל
לויתן
ליבורנו
ליבסקינד
ליואי אברהם
לכיש
ללא שם
מ"ג
מבצע סיני
מגידו
מודיליאני
מודיעין
מוהליבר
מוכרי הסיגריות
מחרוזת
מייזל זלמן
מנדלי מוכר ספרים
מסיקה
מסריק
מעבר ישי
מצדה
מצודת בית"ר
מרגנית
משעול אייל
משעול רפאל זרוק
נגבה
נויקלן
נורדאו מקס
נורית הירש
נחייסי אליהו
ניצנה
נעמי שמר
נרקיס
סולד הנרייטה
סוקולוב
סטרומה
סמ האילנות
סמ הורדים
סמ הצפורנים
סמ הראשונים
סמ השושנים
סמ השרון
סמ ישראלס
סמ מיסיסטרנו
סמ נייגו
סמ ניל"י
סנה משה
סנש חנה
עגנון
עוזי חיטמן
עפרה חזה
פיינשטיין
פרלשטיין
פרנק אנה
פרץ
צה"ל
קבוץ גלויות
קדושי לוצק
קדושי קהיר
קהילת סלונים
קורצ'ק
קלויזנר
קנמון אהוד
קריתי
קרן היסוד
קרן קימת לישראל
רבי בנימין
רבינוביץ
רהב
רוטשילד
רזיאל דוד
רחוב כללי - פניות מידע
רייק חביבה
רימון
רמב"ם
רמז
רקפת
שאול המלך
שבזי
שד העצמאות
שד וילרבאן
שד יוספטל גיורא
שושנה דמארי
שטרן
שינדלר אוסקר
שכונת קרוונים א
שלום עליכם
שלמה המלך
שם רחוב
שמעון הבורסקי
שפרבר חיים
שרת משה
ששת הימים
תל חי
תנין
מספר בית
(חובה)
שדה חובה
כניסה
קומה
(חובה)
שדה חובה
מספר דירה
(חובה)
שדה חובה
הצהרה
(חובה)
שדה חובה
מסכים\ה ומאשר\ת בזאת לעיריית בת-ים להעביר את פרטיי האישיים (שם, תעודת זהות, מספרי טלפון וכתובתי) המצויים בידי העירייה לגוף התורם ואין ולא תהייה לי כל טענה כלפי העירייה או מי מטעמה לגבי מסירת מידע זה לגוף התורם.
חתימה
(חובה)
שדה חובה
Browser not supported
נקה חתימה
אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום
חתימה
תת נושא
שלח/י
האם דף זה עזר לך?
כן
לא
נשמח אם תפרט/י:
שם:
דוא"ל:
טלפון:
שלח
שתף את העמוד
הדפס עמוד
שתף ב-Whatsapp
שתף בפייסבוק
שתף ברשת החברתית איקס
שתף באימייל
כותרת תחתונה של האתר. לחץ לדילוג על איזור זה
תפריט