טופס בקשה לרשות המיסים להארכת שהייה במלון

תאריך מילוי הטופס (חובה)

פרטים אישיים

אמצעי זיהוי (חובה) תעודת זהות דרכון

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

תאריך לידה (חובה)

טלפון נייד (חובה)

כתובת מייל

פרטים על הדירה שנפגעה

שם הרחוב (חובה)

מספר בית (חובה)

מספר דירה (חובה)

שטח הדירה (חובה)

במטר מרובע

מספר חדרים (חובה)

תאריך עזיבת הבית הניזוק (חובה)

האם הוגשה תביעה למס רכוש? (חובה) כן לא

פרטים על מקום המגורים הנוכחי

תאריך ההגעה למלון בו אתם שוהים (חובה)

האם שוהים איתך עוד אנשים שגרו בבית הניזוק? (חובה) כן לא

שם פרטי	שם משפחה	סוג הקרבה	מספר תעודה מזהה	שנת לידה	טלפון נייד
שם פרטי	שם משפחה	סוג הקרבה	מספר תעודה מזהה	שנת לידה	טלפון נייד
שם פרטי	שם משפחה	סוג הקרבה	מספר תעודה מזהה	שנת לידה	טלפון נייד
שם פרטי	שם משפחה	סוג הקרבה	מספר תעודה מזהה	שנת לידה	טלפון נייד
שם פרטי	שם משפחה	סוג הקרבה	מספר תעודה מזהה	שנת לידה	טלפון נייד
שם פרטי	שם משפחה	סוג הקרבה	מספר תעודה מזהה	שנת לידה	טלפון נייד
שם פרטי	שם משפחה	סוג הקרבה	מספר תעודה מזהה	שנת לידה	טלפון נייד
שם פרטי	שם משפחה	סוג הקרבה	מספר תעודה מזהה	שנת לידה	טלפון נייד
שם פרטי	שם משפחה	סוג הקרבה	מספר תעודה מזהה	שנת לידה	טלפון נייד
שם פרטי	שם משפחה	סוג הקרבה	מספר תעודה מזהה	שנת לידה	טלפון נייד

האם את או אתה, או מי מהגרים איתך במלון, עם מוגבלות כלשהי? (חובה) כן לא

האם את או אתה, או מי מהגרים איתך במלון, אזרחים ותיקים? (חובה)

גיל 65 ומעלה

כן לא

אבקש להאריך את השהייה במלון עד לתאריך (חובה)

אבקש להאריך את השהייה במלון מהסיבה הבאה (חובה) שכרתי דירה שתאריך הכניסה אליה מאוחר מה-1 באוגוסט הדירה שניזוקה תהיה ראויה למגורים אחרי ה-1 באוגוסט עוד לא מצאתי פתרון לדיור חלופי אחר

נא לפרט את סיבת הבקשה (חובה)

הצהרה (חובה) כל הפרטים שהצהרתי בטופס זה הם נכונים, מדויקים ומלאים, וכי לא העלמתי פרט כלשהו מהפרטים שנתבקשתי למלא

אישור שימוש במידע שמסרת (חובה) אני החתומ/ה מטה מאשר/ת כי ידוע לי שהמידע שאמסור, לרבות פרטים אישיים, יישמר ויועבר בהתאם לחוק ולצורך מתן שירותים עירוניים, לרבות בתחומי רווחה, חינוך, בריאות וביטחון. המידע ישמש את עיריית בת ים ואת הגורמים הקשורים לה לצורך ניהול הטיפול בפנייתי, תיאום שירותים, דיווחים סטטיסטיים, בקרות והערכות, וכן עשוי לעבור לגורמים רלוונטיים נוספים על פי הצורך, לצורך מימוש זכויותיי או מתן מענים מתאימים. אני מסכימ/ה כי עיריית בת ים תעביר אליי מידע ועדכונים הקשורים לפנייתי באמצעות כתובת הדוא״ל או מספר הטלפון שמסרתי. ידוע לי כי אני רשאי/ת לבקש לעדכן או לתקן את המידע שנמצא במאגרי העירייה, וכי המידע ישמר באופן מאובטח. לא מאשר/ת

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

טופס בקשה לרשות המיסים להארכת שהייה במלון

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

האם דף זה עזר לך?

טופס בקשה לרשות המיסים להארכת שהייה במלון

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

האם דף זה עזר לך?

שתף את העמוד