פרטי המבקש או המבקשת

אמצעי זיהוי (חובה) שדה חובה

 

 
פרטים נוספים

האם הדירה בבעלותך? (חובה) שדה חובה

מיקום מגורים נוכחי (חובה) שדה חובה

 
 
פרטים על אנשים נוספים שהיו בדירה בזמן הפינוי

האם נדרש אישור מפונה לעוד אנשים שהיו איתך בדירה (חובה) שדה חובה

 
 
העלאת קבצים
יש לצרף צילום של תעודת זהות או דרכון, של כל מבקש או מבקשת

 
 
הצהרה
הצהרה (חובה) שדה חובה
אישור שימוש במידע שמסרת (חובה) שדה חובה